美国肝病研究学会肝细胞癌诊治指南要点

2015-09-09

1 要点
在许多国家,肝癌(HCC)的发生率逐渐升高。 肝癌患者的治疗需要多学科的参与,包括肝脏内科、外科、肝移植小组、肿瘤科、介入科及放疗科。 HCC 的发生通常有相关的肝病背景,因此在治疗前、治疗过程中及治疗后对肝功能损害的评估显得尤为重要。

2 监测及评估(图1)
2.1 具有发生 HCC 高危风险的患者,应纳入监测程序(Ⅰ 级)。推荐监测的高危人群见表 1。
2.2 列入移植名单上等待肝移植的患者应进行 HCC 筛查,因为在美国 HCC 的发生增加了肝移植的优先权,如果不作筛查,意味着患者可能在医师未察觉的情况下发展至 HCC,从而超出移植标准(Ⅲ级)。
2.3 应使用超声检查进行HCC监测(Ⅱ级)。
2.4 患者应每间隔6个月进行复查(Ⅱ级)。
2.5 HCC高风险的患者不需要缩短监测间隔时间(Ⅲ级)。
2.6 超声监测发现<1cm的结节,应每间隔3~6个月进行超声随访(Ⅲ级),如果在2年的随访期间内仍未增大,可恢复常规监测频率(Ⅲ级)。
2.7 肝硬化患者超声筛查发现>1cm的结节,应使用4期多排CT扫描(MDCT)或动态对比增强MRI进一步检查,如病灶呈现典型的HCC表现(动脉期强化,门静脉期或延迟期造影剂洗脱),应视为HCC进行治疗。如检查结果不典型或血管影像不典型,应采用另一种造影剂增强的影像学检查或行病灶活组织检查以帮助诊断(Ⅱ级)。
2.8 小病灶的活组织检查应由专业的病理学家评估。对不确定肝癌的组织,应使用所有可获取的标志物进行染色,包括CD34、CK7、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(glypican3)、HSP-70和谷氨酰胺合成酶,以增加诊断的准确性(Ⅲ级)。
2.9 如疑诊HCC的患者活组织检查结果为阴性,应每隔3~6个月进行随访,直到结节消失、变大或表现出HCC的诊断特征。如果病变增大但仍无HCC典型表现,建议再次进行活组织检查(Ⅲ级)。
2.10 为了更好地评估HCC患者的预后,建议综合考虑肿瘤分期、肝功能状况及全身状况。评估预计寿命时也应当考虑到治疗的影响。巴塞罗那临床肝癌分期(BCLC)系统是目前唯一能实现上述目标的分期系统(Ⅱ级)。

图1
2.11 甲胎蛋白(AFP)在诊断中的作用
2.11.1 AFP长期以来一直用于诊断HCC,然而其作为监测指标,在敏感性及特异性方面均有不足。
2.11.2 近期的数据显示AFP作为确诊检查,特异性比原先想象中要低,其在肝内胆管细胞癌(ICC)和一些结肠癌肝转移患者中也可能升高。
2.11.3 HCC的诊断必须依赖于放射影像学及组织学。
2.11.4 同样的,HCC治疗后的监测,AFP无法替代影像学。
表1

3 选择治疗的策略(图2)
3.1 对于非肝硬化患者,或有肝硬化但肝储备功能良好、胆红素正常和肝静脉压力梯度<10mmHg,如肿瘤为单个时可进行手术切除术(Ⅱ级)。切除前后不推荐进行辅助治疗(Ⅱ级)。
3.2 肝移植对符合Milan标准的HCC患者是有效的选择:单个肿瘤直径≤5cm或不超过3个结节,每个直径≤3cm(Ⅱ级)。
3.2.1 如果HCC患者移植的预期等待时间太长,肿瘤进展的风险将增高,可能导致其从肝移植等待名单上排除,可进行活 体肝移植(Ⅱ级)。
3.2.2 不推荐扩大除Milan标准以外的肝移植标准(Ⅲ级)。
3.2.3 如果等待移植的时间超过6个月,可考虑进行术前治疗(Ⅱ级)。
3.3 对于不宜进行切除的患者来说,局部消融是安全且有效的治疗方法,也可作为移植的过渡期治疗(II级)。
3.4 对于直径<2cm的肿瘤,乙醇注射和射频治疗同样有效,但射频消融的坏死效应在所有肿瘤都是可预测的,另外对 于较大肿瘤,它的效果明显优于乙醇注射(I级)。
3.5 对于无血管侵犯及肝外转移的巨块型或多灶性HCC非手术患者,推荐将动脉化疗栓塞术(TACE)作为一线非根治性治疗方法(Ⅰ级)。
3.6 推荐将索拉非尼作为无法从肿瘤切除、肝移植、消融或TACE获益且肝功能代偿的HCC患者的首选(Ⅰ级)(表2)。

表2

3.7 用钇-90标记的玻璃珠进行放射性栓塞治疗,已被证实在可接受的安全范围内能够诱导广泛的肿瘤坏死,但尚无研究 证明其对生存率的影响,因此在临床中的意义仍未确定,不推荐作为临床试验以外的进展期HCC的标准治疗(Ⅱ级)。
3.8 不推荐他莫昔芬、抗雄性激素、奥曲肽或肝动脉结扎/栓塞治疗(Ⅰ级)。
3.9 不推荐全身或选择性动脉内化疗,并且也不应作为常规治疗(Ⅱ级)。

图2
附录1