当期目录

2023年 第28卷 第4期    刊出日期：2023-04-30

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前沿、探索与争鸣

原发性肝癌的发病机制及治疗进展

范芯铷, 刘铭佳, 王庆, 汪慧

2023, 28(4):  391-392. 

摘要 ( 264 )   PDF (685KB) ( 180 )  

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原发性肝癌是2020年导致癌症死亡的第三大原因,主要分为肝细胞癌、肝内胆管癌和混合型肝细胞-胆管细胞癌三种。因发病原因不同,在全球各地呈现不同的发病特征。肝细胞癌的危险因素主要以乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染为主;肝内胆管癌的具体病因尚不明确,已知的危险因素,如胆管囊肿、胆管结石、肝硬化、肝炎病毒感染等。原发性肝癌不同的病理表现以及不同的生物学分子机制提示治疗困难。本文旨在总结当前原发性肝癌的发病机制研究进展及治疗,以期将来有更加深入有效的机制研究和优化治疗方案。

肝线粒体在非酒精性脂肪性肝病临床进程中的代谢功能变化

张明明, 汪艳

2023, 28(4):  393-395. 

摘要 ( 96 )   PDF (695KB) ( 163 )  

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非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成为全球最常见的慢性肝病病因,但目前发病机制尚未完全明确,临床治疗措施有限。近年来,肝线粒体相关变化作为NAFLD病理生理机制中的重要角色受到关注,营养代谢负荷持续增加引起的肝线粒体代谢功能障碍、生物发生异常等成为NAFLD疾病进展的重要表现。本文主要对NAFLD临床病程中肝线粒体代谢功能变化的研究进展进行综述。

PPARα激动剂治疗非酒精性脂肪性肝病的研究进展

王资隆, 饶慧瑛

2023, 28(4):  396-397. 

摘要 ( 132 )   PDF (622KB) ( 95 )  

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非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是目前全球最主要的慢性肝病,已成为我国面临的严重公共健康问题,其中约20%患者为非酒精性脂肪性肝炎(NASH),有可能进展为肝硬化甚至肝癌。目前主要以生活方式干预为主,尚无特效药物进行治疗。过氧化物酶体增殖物激活受体α(PPARα)及其配体参与调节糖脂代谢和能量代谢,PPARα激动剂对NAFLD患者肝脏脂质蓄积、肝脏炎症有潜在治疗作用,但临床效果并不显著,可能与PPARα具有组织特异性有关。故本文对PPARα参与疾病进展机制以及相关药物治疗的最新研究作一概述。

肾素-血管紧张素系统在药物性肝损伤中的研究进展

周霞, 刘鸿凌

2023, 28(4):  398-400. 

摘要 ( 67 )   PDF (641KB) ( 110 )  

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药物性肝损伤是一个全球性健康问题,由于其致病药物种类多,代谢产物和损伤机制复杂,目前尚无特异性治疗药物。肾素-血管紧张素系统和脂质代谢在氧化应激反应中的协同作用,可能为药物性肝损伤提供新的治疗靶位。研究报道,激活Ang-(1-7)/Mas轴对肝损伤具有保护作用,Ang-(1-7)的激动剂或成为可期待的药物性肝损伤治疗制剂。

原发性胆汁性胆管炎二线治疗的研究进展

唐敏, 沈镇扬, 陆伦根

2023, 28(4):  401-402. 

摘要 ( 78 )   PDF (621KB) ( 72 )  

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原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种慢性胆汁淤积性肝病,其发病机制尚不明确。PBC的一线药物熊去氧胆酸(UDCA)显著改善了患者的生存状况,但仍有部分患者对其应答不佳。近年来,随着对靶向胆汁淤积的化合物、纤维生成的分子、具有免疫调节作用的分子以及缓解症状(瘙痒和疲劳)药物的研究不断深入,PBC的二线治疗也取得了重要进展。本文就PBC二线治疗的研究进展做一总结。

关于《慢性乙型肝炎防治指南(2022 年版)》“儿童患者”抗病毒治疗相关建议的拙见

薛荣荣, 赵川, 段庆宁, 肖丽, 咸建春

2023, 28(4):  403-404. 

摘要 ( 81 )   PDF (608KB) ( 91 )  

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《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》对慢性HBV感染的“儿童患者”的处理提出了建议。本文就“儿童患者”的概念、相关术语的应用、聚乙二醇干扰素每次剂量的推算、“免疫耐受期”肝组织学变化相关文献的引用等问题进行讨论。

肝功能衰竭

2012至2021年北京佑安医院HBV相关慢加急性肝衰竭患者住院费用分析

李珊珊, 徐曼曼, 杨雪, 陈煜

2023, 28(4):  405-409. 

摘要 ( 204 )   PDF (747KB) ( 83 )  

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目的 分析北京佑安医院乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者住院费用及其影响因素,为合理控制患者住院费用提供参考依据。方法 收集北京佑安医院2012年1月至2021年12月1247例主要诊断为HBV-ACLF住院患者的病案首页数据,在剔除物价因素影响后,分析住院费用及其构成变化趋势和影响因素。采用Mann-Kendall趋势检验法分析住院费用随年份变化情况,采用单因素和多因素线性回归分析住院费用影响因素。结果 HBV-ACLF患者次均住院费用波动于55 373.04~62 921.70元,日均费用波动于2676.42~3172.17元,随年份增长无明显变化,趋势分析差异均无统计学意义(P<0.05)。药品费在各年度HBV-ACLF患者住院费用构成中始终占据首位(37.7%~64.1%),但随年份呈下降趋势,其次是检查费(13.7%~18.5%),随年份呈增高趋势;治疗费、手术费和输血费虽占比不高,但也随年份呈增高趋势,趋势分析差异均有统计学意义(P<0.05)。通过单因素和多因素线性回归分析,影响HBV-ACLF患者住院费用的主要因素是住院天数(β=0.683 P<0.01)和性别(β=-0.059,P=0.007),住院天数越长,住院费用越高,男性患者住院费用高于女性患者。结论 HBV-ACLF患者住院费用居高不下,经济负担重,加强健康宣教、优化住院费用结构、合理缩短住院时间,有助于减轻HBV-ACLF患者经济负担。

重症加强治疗病房肝衰竭患者的临床特征及生存分析

牛丹, 张倩楠, 白惠惠

2023, 28(4):  410-415. 

摘要 ( 106 )   PDF (729KB) ( 74 )  

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目的 分析重症加强治疗病房肝衰竭患者的病因、临床特征、人工肝治疗和预后相关影响因素。方法 采用回顾性研究将2019年1月—2021年12月陕西省人民医院重症医学科收治的140例接受人工肝治疗的肝衰竭患者作为研究对象, 对其病因、实验室检查、主要并发症/合并症、人工肝治疗的模式、时机及预后相关影响因素进行分析。结果 接受人工肝治疗的肝衰竭患者共140例,随访60 d生存组73例(52.1%),死亡组67例(47.9%)。2组患者年龄(t=-2.325,P=0.022)、住院时间(t=-3.439,P=0.001)、病因(χ²=50.239,P<0.001)、肝衰竭分类(χ²=12.779,P=0.002)差异有统计学意义;生存组患者的APACHE Ⅱ评分(t=-6.792,P<0.001)、终末期肝病模型(MELD)(t=-4.079,P<0.001)、总胆红素(TBil)(t=-3.115,P=0.002)、国际标准化比值(INR)(t=-3.839,P<0.001)、血肌酐(SCr)(t=-2.408,P=0.018)、尿素(UREA)(t=-2.042,P=0.043)、白细胞计数(WBC)(t=-4.853,P<0.001)、降钙素原(PCT)(Z=-3.110,P=0.002)均显著低于死亡组,凝血酶原活动度(PTA)(t=3.443,P=0.001)显著高于死亡组(P<0.05);生存组患者急性肾损伤的发生率(χ²=7.312,P=0.007)显著低于死亡组;肝性脑病和电解质紊乱的发生率两组之间差异无统计学意义(P>0.05);两组患者分别行胆红素吸附(PBA)、血浆置换(PE)、双重血浆分子吸附(DPMAS)及双重血浆分子吸附联合血浆置换(DPMAS+PE)4种不同模式人工肝治疗,其人工肝治疗模式差异无统计学意义(P>0.05),但两组患者接受人工肝治疗时期的差异有统计学意义(χ²=10.419,P=0.005);经多因素COX回归模型分析发现,年龄(HR=1.04,95%CI 1.017~1.065,P=0.001)、肝衰竭晚期(HR=4.889,95%CI 1.103-21.676,P=0.037)、APACHE Ⅱ评分(HR=1.085,95%CI 1.032-1.141,P=0.001)、INR(HR=3.089,95%CI 1.178-8.097,P=0.022)、TBil(HR=1.006,95%CI 1.002~1.01,P=0.006)、SCr(HR=1.011,95%CI 1.001~1.021,P=0.032)、PCT(HR=1.023,95%CI 1.006-1.04,P=0.009)是影响患者预后的独立危险因素。结论 不同人工肝治疗模式对重症加强治疗病房肝衰竭患者的生存状况无显著影响,但与患者接受人工肝治疗的时机有关。年龄、肝衰竭晚期、APACHE Ⅱ评分、INR、TBil、SCr、PCT是影响患者预后的独立危险因素。

慢加急性肝衰竭预后研究及新评分的建立分析

张蒲阳, 牛庆慧, 许传屾, 苟卫, 李金金, 蔡金贞

2023, 28(4):  416-422. 

摘要 ( 114 )   PDF (894KB) ( 106 )  

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目的 研究慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)预后相关因素及国内外常用预后评分模型效能,并分析纳入甲胎蛋白及乳酸脱氢酶指标单指标及联合评分模型对ACLF患者预后评估效果。方法 收集2010—2021年青岛大学附属医院及青岛市第六人民医院收治的ACLF的临床资料,使用统计学方法分析可能影响预后的因素,并使用评估ACLF常用的评估模型并分析甲胎蛋白/乳酸脱氢酶单指标及新评分模型对ACLF患者预后的预测力。结果 共纳入159例ACLF患者,28 d内有存活与死亡之比为129∶30,90 d内存活与死亡之比为111∶48。其中根据疾病严重程度分为早期48例、中期58例、晚期53例。根据90 d内患者预后情况分为存活组及死亡/肝移植组,两组入院基线指标中: ALT(410比204)、AST(296比211)、ALT/AST(1.27比0.88)、总胆红素(271比349)、胆固醇(2.7比2.2)、甘油三酯(1.07比0.81)、中性粒细胞数(6.35比6.21)、尿素氮(3.7比6.0)、淋巴细胞数(1.45比0.69)、中性粒细胞数/淋巴细胞数(2.38比7.04)、红细胞计数(4.19比3.60)、血红蛋白(132比119)、血小板计数(90比74)、HBV DNA载量(10⁴比10³)、PTA(37.1比30.3)、INR(2.09比2.56)、MLR(0.37比0.61)、血肌酐(59比64)、乳酸脱氢酶(221.0比279.5)、甲胎蛋白(82.30比7.66)、肝性脑病情况、合并腹水情况、MELD得分(20.57比26.34)、COSSH得分(5.05比6.08)相比较差异具有统计学意义(P<0.05)。而年龄、性别、白蛋白、前白蛋白、血尿酸、直接胆红素、间接胆红素、胆碱酯酶、血钠、血氨、γ-谷氨酰转肽酶、ALBI、ALT、AST两组相比差异无统计学意义(P>0.05),甲胎蛋白,乳酸脱氢酶,总胆红素、甘油三酯、红细胞、血红蛋白、ALT/AST、尿素氮/肌酐及纳入甲胎蛋白及乳酸脱氢酶的新评分,是预测ACLF 90 d预后的独立影响因素。新评分模型(AUC=0.87,敏感度89.6%,特异度75.7%,cutoff值-0.990 9)较传统的NLR(AUC=0.72,敏感度68.9%,特异度75.2%,cutoff值3.86),MELD(AUC=0.67,敏感度69.6%,特异度67%,cutoff值14.64),COSSH(AUC=0.76,敏感度75%,特异度76%,cutoff值5.37)在预测ACLF患者预后方面具有更准确的预测性。结论 在ACLF患者预后相关因素研究中,乳酸脱氢酶、总胆红素、尿素氮/肌酐、ALT/AST、红细胞为预测ACLF患者90 d预后的独立危险因素,甘油三酯、甲胎蛋白、血红蛋白为独立保护性因素。本研究中由以上8项指标组成的新评分系统在所有ACLF患者人群中较MELD及NLR评分能够更准确预测预后,在本研究乙型肝炎患者人群中新评分较MELD及NLR评分预测力高,但较COSSH评分相比差异并无统计学意义,但总体来讲新评分仍具有很高的预测力,从而节约临床器官的使用,提供最优治疗方案。

病毒性肝炎

慢性乙型肝炎抗病毒治疗过程中临床终点事件精准预测体系的建立

杨梅, 吕运海

2023, 28(4):  423-427. 

摘要 ( 101 )   PDF (881KB) ( 44 )  

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目的 探究影响慢性乙型肝炎(CHB)抗病毒治疗过程中临床终点事件的相关因素,并创建精准预测体系。方法 选择2017年2月—2020年1月期间安阳市第五人民医院进行抗病毒治疗的200例CHB患者为研究对象,收集所有患者临床资料,以患者开始抗病毒治疗为起始时间、研究结束或者发生终点事件为截止时间。分析影响抗病毒治疗过程中临床终点事件相关危险因素,并创建预后模型,与终末期肝病模型(MELD)、MELD-Na评分、Fontana-Index 评分、Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分、CTP-Cr评分进行对比。结果 未有终点事件组的CTP-Cr评分(7.51±1.61)、MELD-Na评分(15.07±6.63)、超声评分(12.21±3.25)、Index评分(3.14±1.47)、MELD评分(10.67±3.36)、CTP评分(6.58±2.14)、Na(127.56±10.15)、INR(1.34±0.35)、PT(14.58±2.14)、DBil(19.69±28.66)、TBil(50.88±57.45)与有终点事件组的CTP-Cr评分(8.96±1.35)、MELD-Na评分(22.76±4.91)、超声评分(18.74±4.29)、Index评分(4.69±1.69)、MELD评分(16.74±3.07)、CTP评分(9.14±2.07)、Na(117.96±7.45)、INR(1.72±0.28)、PT(18.57±2.31)、DBil(35.47±30.14)、TBil(78.96±80.14)相比,差异有统计学意义(P<0.05);未有终点事件组的SBP(0.63%)、肝肾综合征(0.00%)、肝性脑病发生率(1.25%)显著低于有终点事件组的10.00%、7.50%、10.00%(P<0.05);多因素分析显示,对比差异明显的预后危险因素主要有INR、WBC、TBil、超声评分(P<0.05);对多种有预测体系评分标准绘制ROC曲线,AUC:Index为0.807、MELD-Na为0.827、MELD为0.804,CTP-Cr为0.800,CTP为0.791,新建体系A的AUC为0.854,新建体系B的AUC为0.834;各模型 ROC 曲线的AUC进行Z检验,Index、MELD-Na、MELD、CTP-Cr、CTP、预后体系B与预后体系A对比无明显差异(P>0.05)。结论 INR、WBC、TBil、肝肾综合征、超声评分是影响CHB抗病毒治疗过程中临床终点事件的独立危险因素,以INR、TBil、肝肾综合征、超声评分为基础新建体系A具有较高的临床终点事件预测评估价值。

下沉基层巡讲对于提升社区医务工作者丙型肝炎认知的调查研究

贺娜, 郝帅, 张粉娜, 赵梓棋, 豆文丽, 田亚文, 罗羽杉, 闫红林, 杨永勤

2023, 28(4):  428-431. 

摘要 ( 123 )   PDF (982KB) ( 49 )  

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目的 提高全科医生对丙型肝炎认知、诊断和治疗的能力。方法 组织丙型肝炎诊治专家下沉社区,在社区开展以丙型肝炎为主题的健康教育巡讲,并编制合适的问卷,内容包括受访者基本信息、对丙型肝炎的认识、丙型肝炎政策的了解和丙型肝炎预防与治疗4部分。在巡讲前后分别行上述问卷调研,对比基层巡讲对于提升社区全科医生丙型肝炎认识的意义。结果 从2021年5月至2022年4月底,在陕西省基层社区卫生中心举办了10场讲座,分别回收有效问卷112份和105份。结果显示:巡讲前全科医师对丙型肝炎疾病认知水平、政策认知水平和预防与诊治水平的得分分别为2.89±0.76、2.37±0.75和2.63±0.76,巡讲后分别为3.82±0.83、3.55±1.14和3.75±0.85,差异有统计学意义(P<0.05)。通过主题巡讲,全科医生对丙型肝炎高危人群和传播途径的认识有所提高;全科医生愿意对侵入性受试者进行丙型肝炎抗体检测率从巡讲前57.10%提升至巡讲后75.20%,对HCV抗体阳性患者进行HCV RNA检测从巡讲前59.80%提升至巡讲后68.6%;巡讲前有53.6%的全科医生愿意对患者宣教和62.5%的全科医生愿意将丙型肝炎患者转诊至上级医院,巡讲后分别提高至67.6%和74.3%。结论 通过下沉基层进行丙型肝炎主题巡讲,不仅可有效提升社区全科医务工作者丙型肝炎规范防治认知水平,而且是开展以社区为中心的丙型肝炎消除模式的重要探索,更是实现“2030年消除病毒性肝炎”战略目标的关键之举。

核苷(酸)类似物对ALT正常或轻度升高的HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的疗效分析

曹晶晶, 李荣, 李晶, 潘峰

2023, 28(4):  432-435. 

摘要 ( 87 )   PDF (655KB) ( 57 )  

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目的 分析核苷/核苷酸类似物(NAs)对丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常或轻度升高的HBeAg阴性慢性乙型肝炎(CHB)患者的疗效。方法 纳入2018年6月—2021年7月期间淮安市第四人民医院肝病科收治的HBeAg阴性CHB患者102例,其中男性68例,女性34例,年龄(41.7±9.2)岁。根据血清ALT基线水平将纳入病例分为ALT正常组(n=59)和ALT轻度升高组(n=43)[ALT低于2倍正常值上限(ULN)]。比较NAs治疗后两组病毒应答(VR)率、HBV DNA、ALT以及肝脏硬度值(LSM)变化。结果 ALT正常组男性比例、ALT、AST及HBV DNA为34例(57.6%)、(25.4±8.0)U/L、(24.2±8.3)U/L及(4.4±1.0)log₁₀ IU/mL,分别显著低于ALT轻度升高组[34例(79.1%)、(70.3±17.5)U/L、(52.3±16.2)U/L及(5.2±1.3)log₁₀ IU/mL,P<0.05]。正常ALT组VR率在第12、24、36、48、72和96周分别为49.2%(29/59)、66.1%(39/59)、81.4%(48/59)、84.7%(50/59)、93.2%(55/59)及93.2%(55/59),对应的ALT轻度升高组VR率分别为41.9%(18/43)、58.1%(25/43)、69.8%(30/43)、76.7%(33/43)、86.0%(37/43)及95.3%(41/43)。对数秩检验得出两组VR率差异无统计学意义(P>0.05)。NAs抗病毒治疗期间,HBV DNA载量显著降低。ALT正常组在治疗48周和96周后HBV DNA水平分别下降(2.8±1.2)log₁₀ IU/mL、(3.7±1.1)log₁₀ IU/mL;对应的ALT轻度升高组HBV DNA水平分别下降(3.6±1.5)log₁₀ IU/mL、(4.3±1.5)log₁₀ IU/mL。两组患者HBV DNA平均下降程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。正常ALT组在第12、24、36、48、72和96周时ALT复常率分别为71.2%(42/59)、86.4%(51/59)、91.5%(54/59)、94.9%(56/59)、96.6%(57/59)及96.6%(57/59),对应的ALT轻度升高组ALT复常率分别为53.5%(23/43)、76.7%(33/43)、83.7%(36/43)、88.4%(38/43)、95.3%(41/43)及100%(43/43)。两组ALT复常率比较差异无统计学意义(P>0.05)。有37例ALT正常、轻度升高HBeAg阴性CHB患者在NAs治疗48周时接受FibroScan检查,发现LSM值显著改善[(7.9±3.2)kPa比(6.6±2.9)kPa,P<0.05];NAs治疗96周后对25例患者进行FibroScan检查,结果显示治疗后LSM值显著改善[(8.1±3.3)kPa比(6.2±2.7)kPa,P<0.05]。结论 NAs有效抑制了ALT正常或轻度升高的HBeAg阴性CHB患者HBV DNA水平,并改善了肝脏组织学表现。因此,即便是ALT正常的HBeAg阴性CHB也建议行抗病毒治疗。此外ALT正常或轻度升高的HBeAg阴性CHB患者中显著肝纤维化病例并不少见,应该对他们常规进行肝纤维化评估。

长期抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者病情进展影响因素初探

陈维华, 田玲蓉, 席祯

2023, 28(4):  436-439. 

摘要 ( 132 )   PDF (689KB) ( 67 )  

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目的 探讨长期抗病毒治疗对由慢性乙型肝炎(CHB)进展为肝硬化或由代偿性肝硬化进展为失代偿性肝硬化的影响,并探索长期抗病毒治疗的CHB患者病情进展的影响因素。方法 基于真实世界研究方法,采用回顾性研究,以2006年10月—2021年10月在宜昌市夷陵医院感染性疾病科长期接受抗病毒治疗的92例CHB患者为研究对象,通过比较观察终点与起始抗病毒治疗时的病情,划分为进展恶化组(27例)和未进展组(65例),以进展为肝硬化(5期)或死亡的时间为观察终点,未进展为肝硬化(5期)或死亡的患者以2021年10月为观察终点,规范化、回顾性收集患者初诊至观察终点期间的临床资料,运用SPSS 26.0进行统计分析,比较两队列中是否规律抗病毒治疗、饮酒、家族史、耐药、起始治疗时的病情以及年龄对CHB患者病情进展的影响,从而确定CHB患者病情进展的影响因素。结果 92例CHB患者男性70例(76%),女性22例(24%),随访时间为5~16年,中位随访时间为9年。截止观察终点时病情明显进展恶化27例(29%),未明显进展83例(71%)。应用χ²检验对二组进行分析,不规律治疗组(χ²=5.050,P=0.025)、饮酒组(χ²=3.921,P=0.048)、有家族史组(χ²=3.940,P=0.047)、耐药组(χ²=6.185,P=0.013)CHB患者病情进展的发生率明显高于对照组(P<0.05);而规律抗病毒治疗的患者,起动抗病毒治疗时年龄>40岁(χ²=9.113,P=0.004)及病情为肝硬化3、4期的患者(χ²=8.134,P=0.004)病情进展的发生率明显高于对照组(P<0.05)。应用logistic回归分析对CHB患者病情进展进行多因素分析,起始抗病毒治疗的年龄(R=1.147,P<0.001)、治疗依从性(R=5.443,P=0.014)、起始抗病毒治疗时患者病情轻重(R=0.434,P=0.039)、耐药(R=8.862,P=0.032)与患者病情进展有相关性(P<0.05)。结论 长期抗病毒治疗可有效延缓CHB患者病情进展。

肝纤维化及肝硬化

Th9细胞及其细胞因子对于乙型肝炎肝纤维化程度的诊断效能

王兰, 邱红, 朱月蓉, 顾畅, 张薇薇, 杨帆

2023, 28(4):  440-444. 

摘要 ( 72 )   PDF (661KB) ( 50 )  

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目的 探讨Th9细胞及相关细胞因子IL-9联合多指标对不同程度乙型肝炎肝纤维化患者的诊断效能。方法 选取东部战区总医院秦淮医疗区收治的HBV感染者207例,按病理检查结果分为无纤维化组31例、轻中度纤维化组77例及重度纤维化组99例。采用流式细胞术检测外周血Th9细胞水平,ELISA法检测IL-9水平,并计算FIB-4、APRI、AAR、RPR。通过Spearman相关性分析各指标与乙型肝炎肝纤维化程度的相关性;绘制受试者工作特征曲线评价其诊断效能。结果 无纤维化组、轻中度纤维化组、重度纤维化组FIB-4分别为4.52(2.48,7.99)、4.71(3.33,6.63)、13.09(6.64,19.43),APRI分别为1.29(0.64,2.11)、1.39(0.75,1.87)、2.83(1.23,5.55),AAR分别为1.29(0.90,1.70)、1.35(0.94,1.83)、1.74(1.34,2.32),RPR分别为0.13(0.08,0.23)、0.14(0.11,0.21)、0.28(0.20,0.45),IL-9分别为24.97±3.615、34.553±5.708、43.684±6.534及Th9细胞水平分别为0.28±0.085、0.464±0.103、0.626±0.098,差异均有统计学意义(均P<0.05)。FIB-4、APRI、AAR、RPR、IL-9及Th9细胞水平与肝纤维化分期均呈正相关(r= 0.740、0.581、0.379、0.714、0.396、0.421,P<0.01)。FIB-4、APRI、AAR、RPR、IL-9及Th9对轻中度/重度乙型肝炎肝纤维化的诊断效能均较好,AUC分别为0.878/0.831、0.772/0.745、0.614/0.678、0.862/0.818、0.685/0.588、0.633/0.578。联合各变量可以提高对乙型肝炎肝纤维化的诊断效能,AUC分别为IL-9+Th9:0.774/0.668、IL-9+Th9+FIB-4:0.934/0.862、IL-9+Th9+RPR:0.929/0.818、IL-9+Th9+FIB-4+RPR:0.943/0.848。结论 FIB-4、APRI、AAR、RPR、IL-9及Th9细胞水平对乙型肝炎所致肝纤维化均有较好的诊断效能,联合诊断的效能更优,且均与肝纤维化分期呈明显正相关。

按需内镜治疗在老年肝硬化上消化道出血患者中的疗效评估

忻笑容, 陈平, 吴云林, 蔡波尔, 贺赟, 谢玲

2023, 28(4):  445-447. 

摘要 ( 85 )   PDF (675KB) ( 55 )  

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目的 探讨按需内镜治疗在老年肝硬化上消化道出血患者中的疗效,评估其预防出血的作用。方法 2013年1月至2021年1月上海交通大学医学院附属瑞金医院北院院区消化内科收治的肝硬化并发上消化道出血患者186例,均为老年患者。分为内镜治疗组和药物治疗组,各93例。内镜治疗组患者均为初次行内镜下静脉曲张套扎术(endoscopic variceal ligation,EVL),术后定期复查,于3～6个月后序贯内镜治疗。药物治疗组患者仅行药物治疗。分析2组治疗后再发出血的情况。结果 内镜治疗组患者中,13例(14.0%)于EVL术后半年内再发出血;药物治疗组患者中,47例(50.5%)于治疗后半年内再发出血,差异有统计学意义(P<0.05)。随访至1年后,内镜治疗组中7例(7.5%)患者再发出血,药物治疗组中27例(29.0%)再发出血,差异有统计学意义(P<0.05)。分别对两组患者进行半年内再出血相关因素分析,结果年龄、性别、脾脏切除术、Child-Pugh分级均与再次出血无显著相关(P>0.05)。结论 对于老年肝硬化上消化道出血患者,按需内镜治疗安全有效。经内镜序贯治疗后,对比药物治疗组再次发生消化道出血率显著下降。

经颈静脉肝内门体分流术治疗乙型肝炎肝硬化合并或不合并门静脉血栓形成的比较

易艳容, 申月明, 王赛, 彭雄群, 彭誉

2023, 28(4):  448-451. 

摘要 ( 110 )   PDF (649KB) ( 45 )  

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目的 探究经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗合并或不合并门静脉血栓形成(PVT)的肝硬化患者的疗效。方法 选取2019年1月—2022年12月南华大学附属长沙中心医院采用TIPS成功治疗的203例肝硬化患者,其中有PVT肝硬化患者72例,非PVT肝硬化患者131例,收集数据以评估TIPS创建后的死亡率、分流功能障碍和并发症发生率。结果 PVT肝硬化患者72例,非PVT肝硬化患者131例。PVT组PLT、Hb及总胆红素分别为(107.2±32.4)×10⁹/L、(76.4±21.7)g/L及(24.6±6.5)mg/dL,分别与PVT组[(65.4±17.7)×10⁹/L、(84.2±26.2)g/L及(33.2±8.4)mg/dL]相比,差异具有统计学意义(P<0.05)。随访患者,21例(10.3%)患者死亡。死因包括肝功能衰竭8例(3.9%)、多器官衰竭6例(2.9%)、胃肠道出血2例(0.9%)、肝肾综合征1例(0.5%)、败血症1例(0.5%)、脑出血1例(0.5%),其他疾病2例(0.9%)。PVT组、非PVT组在90 d的累积死亡发生率分别为2.6%、7.5%,差异无统计学意义(P>0.05);PVT组、非PVT组在整个随访期间的累积死亡发生率分别为10.3%、16.4%,差异无统计学意义(P>0.05)。静脉曲张出血(胃+食管)是TIPS的主要适应证,PVT组、非PVT组静脉曲张出血例数差异有统计学意义(P<0.05)。TIPS的主要并发症复发性静脉曲张出血和复发性腹水在两组之间相似,而两组明显的肝性脑病发生率存在显著差异(P<0.05)。随访期间两组间分流功能障碍的累积发生率差异有统计学意义(P<0.05)。结论 TIPS在治疗伴有PVT的肝硬化中是可行的。与PVT组相比,非PVT组的静脉曲张出血率和复发性腹水发生率没有显著差异,明显的肝性脑病和分流功能障碍发生率具有显著差异。TIPS为PVT肝硬化患者的一种潜在可行的治疗选择。

肝癌

卡瑞利珠单抗联合仑伐替尼治疗不可切除肝细胞癌的疗效和安全性

钱厚龙, 李阳, 朱翔, 路逵

2023, 28(4):  452-456. 

摘要 ( 228 )   PDF (666KB) ( 89 )  

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目的 探讨卡瑞利珠单抗联合仑伐替尼治疗不可切除肝细胞癌(HCC)的效果和安全性。方法 将26例不可切除的HCC患者分成两组,对照组11例采用仑伐替尼治疗,观察组15例加用卡瑞利珠单抗治疗。观察两组肿瘤标志物变化,临床疗效、随访和生存指标,主要药物不良反应。结果 治疗1个月和3个月时,观察组的血清甲胎蛋白(AFP)和异常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)水平为(502.18±135.90)ng/mL、(436.57±124.63)ng/mL、(634.35±167.18)mAU/mL、(546.07±145.96)mAU/mL,低于对照组的(541.73±156.87)ng/mL、(497.81±136.52)ng/mL、(687.49±185.24)mAU/mL、(604.75±163.28)mAU/mL,差异有统计学意义(t=7.429、6.834、8.182、7.761,均P<0.05)。观察组的客观缓解率(ORR)、局部控制率(DCR)、转化切除率和缓解持续时间(mDR)为46.67%、73.33%、20.0%、6.2(2.1,9.8)个月,高于对照组的27.27%、54.55%,9.091%、4.3(2.1,6.2)个月,差异有统计学意义(χ²=3.826、3.275、3.417,Z=12.738,均P<0.05);观察组应答时间(mRT)为2.6(2.0,3.9)个月,低于对照组的3.7(2.8,4.1)个月,差异有统计学意义(Z=3.265,P<0.05)。观察组的随访时间(mFUP)、总体生存期(mOS)、无进展生存期(mPFS)和靶病灶长径缩小程度为13.4(2.3,24.6)个月、10.7(5.1,16.4)个月、6.7(3.2,9.6)个月、(16.72±4.78)mm,低于对照组的10.9(1.9,20.5)个月、7.4(3.7,12.3)个月、4.4(2.1,7.3)个月、(13.36±4.01)mm,差异有统计学意义(Z=11.752、15.627、17.284,t=8.273,均P<0.05);观察组的病死率为46.67%,低于对照组的63.64%,差异有统计学意义(χ²=9.582,P<0.05)。两组未出现5级不良反应,3～4级不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 卡瑞丽珠单抗联合仑伐替尼能提高不可切除HCC患者的临床疗效,延长生存时间,使患者获益,安全性较高。

不同剂量阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗对肝癌患者晚期治疗的疗效及安全性观察

朱加作, 赵吉光, 程志原

2023, 28(4):  457-460. 

摘要 ( 145 )   PDF (760KB) ( 66 )  

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目的 探究不同剂量阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗对肝癌患者晚期治疗的疗效及安全性。方法 将2017年10月至2020年10月宣城市中心医院收治的68例晚期肝细胞癌患者分为高剂量组和低剂量组各34例,在静脉滴注治疗卡瑞利珠单抗200 mg/次的基础上,低剂量组和高剂量组分别口服甲磺酸阿帕替尼片250 mg/d、500 mg/d。记录2组治疗1个月后的客观缓解率、治疗期间不良反应发生率及2年总生存率。结果 高剂量组客观缓解率为67.65%,高于低剂量组(41.18%,P<0.05);2组疾病控制率比较差无统计学意义(P>0.05)。高剂量组肾性蛋白尿、手足综合征发生率更高(P<0.05)。低剂量组和高剂量组中位总生存期(OS)分别为13个月、17个月,中位无进展生存期(PFS)分别为8个月、9个月,2年总生存率分别为31.25%、45.45%。2组PFS曲线比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 晚期肝细胞癌治疗中适量提高阿帕替尼使用剂量有助于提升疗效,但肾性蛋白尿、手足综合征等不良反应发生风险随之升高。

血清TREM-1、sCD163及sB7-H3检测在原发性肝癌患者中的表达

秦晓平, 张静, 艾平

2023, 28(4):  461-464. 

摘要 ( 68 )   PDF (744KB) ( 53 )  

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目的 探讨血清髓样细胞触发受体1(TREM-1)、可溶性CD163分子(sCD163)及可溶性B7-H3(sB7-H3)检测在原发性肝癌患者中的表达。方法 收集2017年5月—2019年5月重庆市忠县人民医院就诊的110例原发性肝癌的临床资料,分为预后不良(死亡,n=45)和预后良好(存活,n=65)两组。比较两组患者基本资料,检测血清TREM-1、sCD163、sB7-H3水平。通过ROC分析血清TREM-1、sCD163、sB7-H3预测原发性肝癌患者预后不良的价值,并进行多因素logistic回归性分析。结果 肿瘤大小≥5 cm、有肝硬化、有血管侵犯的占比及TREM-1、sCD163、sB7-H3水平均为预后不良组高于预后良好组(P<0.05);经ROC和logistic分析,肿瘤大小≥5 cm、有肝硬化、有血管侵犯、TREM-1≥3.625 ng/mL、sCD163≥1.520 μg/mL、sB7-H3≥425.670 pg/mL是原发性肝癌患者预后不良的危险因素(P<0.05)。结论 TREM-1、sCD163及sB7-H3检测在原发性肝癌预后中具有一定预测价值。

微波消融联合DEB-TACE对中晚期肝癌患者免疫功能及预后的影响研究

李海霞, 王秀香, 郭琳, 柴梅, 李媛媛, 高爱华, 宋兆伟

2023, 28(4):  465-468. 

摘要 ( 92 )   PDF (650KB) ( 69 )  

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目的 探讨微波消融(MWA)联合载药栓塞微球经肝动脉化疗栓塞(DEB-TACE)对中晚期肝癌患者预后及免疫功能的影响。方法 选取2020年4月—2021年9月沧州市第三医院收治的中晚期肝癌70例,单双色号法分成观察组(DEB-TACE联合MWA,n=35)与对照组(TACE联合MWA,n=35)。对比2组血清指标、临床疗效、免疫功能及并发症。结果 治疗4周后,观察组甲胎蛋白(AFP)(65.23±9.18)ng/mL、白蛋白(Alb)(33.26±2.61)g/L、天冬氨酸氨基转移酶(AST)(44.24±4.14)μmol/L、总胆红素(TBil)(24.97±4.25)μmol/L明显低于对照组AFP(123.38±13.46)ng/mL、Alb(36.46±2.93)g/L、AST(49.17±5.23)μmol/L、TBil(31.15±5.13)μmol/L(P<0.05)。治疗8周后,观察组CD4⁺为(43.51±9.29)%、明显高于对照组的(33.72±8.31)%(P<0.05);观察组CD8+(24.29±3.35)%,明显低于对照组的(27.14±4.21)%(P<0.05)。观察组总有效率为(85.71%),明显高于对照组的(57.14%)(P<0.05)。2组并发症发生率相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论 中晚期肝癌采用MWA联合DEB-TACE治疗疗效显著确切,可降低AFP水平,改善患者的肝功能,且安全可靠。

非酒精性脂肪性肝病

基于机器学习构建非酒精性脂肪性肝病预测模型

刘璐, 朱锦舟, 刘晓琳, 王超, 殷民月, 高静雯, 许春芳

2023, 28(4):  469-473. 

摘要 ( 227 )   PDF (1176KB) ( 222 )  

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目的 利用H2O平台自动化机器学习(AutoML)框架,建立非酒精性脂肪性肝病的预测模型。方法 收集苏州大学附属第一医院体检中心人员资料。利用临床结构化数据,基于H2O AutoML框架,建立预测非酒精性脂肪性肝病发病的多种机器学习算法模型,绘制ROC曲线并建立混淆矩阵来评价模型效力,同时对重要变量进行可视化呈现。结果 自动化建立28个机器学习模型。最佳模型为梯度提升机(GBM),Gini值为0.80,R2为0.42,LogLoss为0.45。模型中重要性绝对值排名前五的变量为:三酰甘油(95%CI: -1.053 ~ -0.887)、天冬氨酸转氨酶 (95%CI: -20.433 ~ -16.927)、高密度脂蛋白 (95%CI: 0.232 ~ 0.268)、铁蛋白 (95%CI: -80.533 ~ -68.607)及血糖 (95%CI: -0.576 ~ -0.424)。最佳模型GBM在验证集中特异度为0.818,敏感度为0.715,AUC为0.766,优于基于XGBoost、逻辑回归、随机森林和深度学习等算法类型。结论 非酒精性脂肪性肝病的机器学习模型为筛查非酒精性脂肪性肝病患者提供了新的诊疗思路。

基于列线图评价代谢相关脂肪性肝病与高血压心脑血管事件的关系

夏芳, 赵岚, 石一夫, 孟祥英, 赵倩, 王晓今, 盛富强

2023, 28(4):  474-478. 

摘要 ( 120 )   PDF (927KB) ( 64 )  

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目的 探讨高血压患者代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease,MAFLD)的临床特点以及与心脑血管事件发生的关系。方法 回顾性分析2019年1月至2022年10月上海市徐汇区大华医院1 385例高血压患者的临床资料,根据是否存在MAFLD分为MAFLD组和非MAFLD组,比较两组病例的一般临床资料、实验室和辅助检查相关指标以及临床转归的差异。采用二元logistic回归,分析高血压患者心脑血管事件发生的风险因素。心脑血管事件定义为各种致命或非致命性的心脑血管事件,包括心绞痛、心肌梗死、脑卒中、心脑血管死亡和需要住院或治疗的心力衰竭。采用列线图(nomogram)呈现logistic回归模型确认的心脑血管事件发生的独立风险因素。一致性指数(C-index)和bootstrap重抽样技术评估nomogram的预测能力。结果 1 385例高血压患者中,MAFLD组患者为514例,非MAFLD组患者为871例。MAFLD组更多为男性,具有更高的饮酒率,更高的2型糖尿病和房颤比例,更高的体质指数、24 h平均收缩压/舒张压、总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白水平,更低的高密度脂蛋白水平,以及更高的心血管事件发生率(24.7% vs 17.8%)(P<0.05)。经单因素和多因素logistic分析显示,年龄、吸烟史、房颤、MAFLD、2型糖尿病、24 h平均收缩压、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白以及肾小球滤过率是影响高血压心脑血管事件的独立因素(P<0.05)。将上述独立风险因素构建列线图,校准曲线显示模型对于心脑血管事件发生的预测值与实际观察值之间具有良好的一致性,C-index为0.70(95%CI:0.65~0.72)。结论 高血压人群中,MAFLD患者更可能为男性,更可能存在不良生活方式、血脂代谢异常以及合并症。MAFLD与高血压群体心脑血管事件的发生具有独立相关性。

血清PCSK9水平对老年非酒精性脂肪性肝病动脉粥样硬化程度及预后的判断价值

李少君, 李静, 于佳新

2023, 28(4):  479-482. 

摘要 ( 62 )   PDF (701KB) ( 50 )  

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目的 探讨老年血清前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)水平对非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)动脉粥样硬化程度及预后的判断价值。方法 纳入2020年4月至2021年4月在唐山市中医医院、唐山市人工医院就诊的NAFLD患者254例,根据Gensini积分四分位法分为轻度组(0~24分)84例,中度组(25~53分)86例,重度组(≥54分)84例。根据NAFLD患者是否发生主要心脑血管事件(MACCE)分为MACCE组30例与无MACCE组224例。对比各组间的临床资料,Pearson分析Gensini积分与PCSK9的相关性,Cox分析发生MACCE风险的危险因素,ROC曲线分析PCSK9对老年NAFLD患者发生MACCE的预测价值。结果 轻度组hs-CRP、PCSK9、TG、LDL-C、Lp(a)分别为5.79(4.17,7.81)mg/L、(329.17±50.26)ng/mL、(1.47±0.33)mmol/L、(2.69±0.52)mmol/L、(0.52±0.12)mg/L,中度组分别为6.22(4.61,7.58)mg/L、(416.33±55.92)ng/mL、(1.65±0.36)mmol/L、(2.87±0.35)mmol/L、(0.63±0.09)mg/L,重度组分别为7.85(6.21,9.11)mg/L、(498.55±61.28)ng/mL、(1.86±0.24)mmol/L、(3.95±0.48)mmol/L、(0.70±0.11)mg/L,依次升高;HDL-C在轻度组、中度组、重度组依次降低,分别为(1.46±0.25)mmol/L、(1.20±0.22)mmol/L、(1.06±0.27)mmol/L,差异均有统计学意义(P<0.05);PCSK9与Gensini呈正相关(r=0.657,P<0.01)。MACCE组的年龄为(72.1±5.5)岁、Gensini积分为(86.27±5.03)分、PCSK9为(489.71±63.05)ng/mL、LDL-C为(2.88±0.79)mmol/L,较无MACCE组的(68.6±3.4)岁、(61.09±4.52)分、(356.03±51.19)ng/mL、(2.52±0.77)mmol/L更高,差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Cox风险回归分析结果显示,Gensini积分(HR=1.018,95%CI:1.006~1.029)、PCSK9(HR=1.147,95% CI:1.038~1.287)是发生MACCE的独立危险因素。PCSK9预测MACCE发生的AUC为0.724,灵敏度为68.25%,特异度为75.92%。结论 血清PCSK9与老年NAFLD患者Gensini积分呈正相关,可作为患者发生MACCE的预测指标。

其他肝病

HIV/MTB双重感染合并抗结核药物性肝损伤患者的临床特征

阮军, 尹恒, 寇国先, 杨成彬

2023, 28(4):  483-486. 

摘要 ( 73 )   PDF (648KB) ( 89 )  

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目的 探讨人类免疫缺陷病毒/结核分枝杆菌(HIV/MTB)双重感染合并抗结核药物性肝损伤(ATB-DILI)患者的临床特征。方法 回顾性分析2017年10月至2019年10月凉山州布拖县人民医院189例HIV/MTB双重感染合并ATB-DILI患者的临床资料。结果 189例患者中,111例(58.7%)为中青年已婚女性,149例(78.8%)来自乡村地区,135例(71.4%)经异性性接触传播感染HIV。ATB-DILI临床分型有肝细胞损伤型105例(55.6%),胆汁淤积型61例(32.3%)和混合型23例(12.1%)。常见临床表现为乏力、食欲减退117例(61.9%),恶心、厌油95例(50.2%),黄疸83例(43.9%),皮肤瘙痒71例(37.6%)等。肝细胞损伤型患者ALT和ALP分别为(324.5±127.1)U/L、(142.7±53.5)U/L,胆汁淤积型分别为(217.3±86.4)U/L、(395.4±156.3)U/L,混合型分别为(243.9±95.3)U/L、(272.5±101.4)U/L。CD4⁺T淋巴细胞计数＜200个/μL 80例(42.3%),尤其是肝细胞损伤型降低最显著。腹部影像学检查变化多样,缺乏特异性。结论 HIV/MTB双重感染合并ATB-DILI临床表现多样,以消化系统损伤为主,多数患者预后良好。

综述

影像学检查评估肝脏储备功能的应用新进展

陈凤, 李兵, 杨汉丰

2023, 28(4):  487-489. 

摘要 ( 113 )   PDF (624KB) ( 71 )  

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肝脏是人体不可或缺的内脏器官,具备庞大的储备功能及再生能力。肝脏储备功能的评价对肝脏疾病的诊断和治疗至关重要,常用的评估肝功能的工具种类繁多,但各有优劣。近些年,随着影像技术的逐步革新,能够愈加精准、全面地评价肝功能。本文主要就影像学评估肝脏储备功能应用最新进展进行综述。

代谢相关脂肪性肝病的治疗进展

宗廷妮, 戴光荣, 赵晓宇, 李瑞风, 柴聪敏

2023, 28(4):  490-492. 

摘要 ( 83 )   PDF (638KB) ( 124 )  

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代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)曾用名非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD),其发病率逐年上升,给社会和人民带来了巨大的经济负担和健康负担。目前,没有FDA批准的针对这种疾病的治疗方法,本文讨论了行为、药物、外科手术和潜在靶点治疗在MAFLD治疗中的作用,以期为 MAFLD 治疗提供参考。

TLR4/MyD88/NF-κB信号通路调控肝星状细胞活化及其临床意义

王志会, 周石

2023, 28(4):  493-495. 

摘要 ( 148 )   PDF (625KB) ( 105 )  

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各种肝病在演变过程中会经历肝纤维化,严重者会发展为肝硬化。肝纤维化是多种肝病演变过程中必不可少的病理生理过程,肝纤维化的中心环节是肝星状细胞(hepaticstellatecell,HSC)的活化。肝星状细胞是肌成纤维细胞的主要来源,肌成纤维细胞产生大量的细胞基质,当肝脏实质内细胞外基质合成降解失衡时,会导致肝纤维化的发生。因此,肝星状细胞成为抗纤维化治疗的潜在靶点。充分认识HSCs活化所涉及的分子特征和信号通路,有助于更深层次地了解肝纤维化的发病机制。肝星状细胞(HSCs)的活化受到多种信号通路及其他机制调节,目前TLR4/NF-κB信号通路在HSCs活化过程中的作用研究已经受到广泛关注。本文主要论述TLR4/NF-κB信号通路对肝星状细胞活化的影响及对于TLR4/NF-κB信号通路在肝纤维化防治中的策略。

SIRT6蛋白在肝脏能量稳态中的调控作用

程义尧, 韩小娟, 徐文静

2023, 28(4):  496-499. 

摘要 ( 94 )   PDF (756KB) ( 83 )  

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SIRT6是Sirtuin家族成员,具有烟酰胺腺嘌呤二核苷酸依赖的组蛋白去乙酰化酶活性和单ADP-核糖基转移酶活性。以前的研究重点是SIRT6蛋白去乙酰化酶活性,随着研究的深入,SIRT6作为影响非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肥胖和2型糖尿病的相关因子,引起越来越多的关注,尤其SIRT6对肝脏代谢能量稳态、抗氧化应激反应的研究已有一定进展。本文将重点综述SIRT6对肝脏糖代谢、脂质代谢、蛋白质合成及抗氧化应激中的调控作用。

病例报道

囊性肝脏原发性神经内分泌肿瘤1例

赵顺敏, 徐俊霞, 雷军强

2023, 28(4):  500-501. 

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以肝占位发现的直肠神经内分泌肿瘤1例

周喆聿, 王凯, 刘劲松, 尹胤

2023, 28(4):  502-503. 

摘要 ( 99 )   PDF (863KB) ( 111 )  

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